Les acouphènes en débat

L’article du Professeur Frachet :

" La consultation en matière d’acouphènes " – Ecouter N° 221 Avril 2001 - a suscité de nombreuses réactions, dont le présent dossier se fait l’écho. Or cet écrit s’intègre dans une démarche collective et soutenue de recherche, qui n’est pas encore très connue. En voici un aperçu – qui n’est pas exhaustif ! N’hésitez pas à vous reporter à notre encart bibliographie-internet, à approfondir le sujet et à nous faire part de vos découvertes !

Avant toute chose – et c’est déjà positif - ce dossier nous a donné l’occasion d’évoquer nos acouphènes, de rappeler quelle souffrance ils représentent, et quel non-dit souvent de la part des médecins.

" A la quatrième intervention, je me réveillai la tête noyée dans le vacarme, c’était les premiers acouphènes. Quand le docteur passa, il protesta : ‘ça ne vient pas de l’opération ces bruits-là, vous les auriez eus tôt ou tard’. Et il s’enfuit littéralement… Plus tard, je profitai de la réputation de disponibilité d’un nouvel ORL pour l’interroger. Réponse : ‘nous sommes bien démunis devant ce phénomène, mais pour vous il y a peut-être une hypothèse ; on pourrait vous comparer à un amputé qui se plaint de son orteil qu’il n’a plus. Vous n’avez plus d’oreille, mais vous gardez le nerf. J’ai admiré l’originalité et la délicatesse de l’hypothèse… l’imaginaire aidant, me voilà avec un nerf anarchique qui capte les bruits de moteur, de cascade (cœur ? circulation veineuse ?) pourquoi pas ? Notre organisme interne est une usine active… Je rêve ! "

Plusieurs courriers reçus confirment la réaction de Mme RONDEAUX : à la première lecture de l’article, on a buté sur certaines phrases, qui nous blessent.

" J’ai eu l’impression en lisant cet article qu’on se rabattait sur le domaine psychologique pour trouver l’explication du phénomène. Les termes ‘le phénomène à la mode’, les dîners en ville… ne m’ont pas plu du tout. J’ai trouvé beaucoup de désinvolture dans ces propos. et surtout j’ai compris que nous étions les propres pourvoyeurs de nos acouphènes ! "

"  Je n’ai pas apprécié cet article. Je crains que beaucoup de mes semblables qui souffrent en silence, puisque, comme la surdité, les acouphènes ne se mesurent pas, ne trouvent pas de réconfort dans cette lecture. Les médecins se sentent impuissants, ce n’est pas une raison pour que certains d’entre eux pensent que nos plaintes sont plus fortes que notre souffrance, que nous cherchons à garder nos acouphènes, que le deuil de l’audition normale n’est pas encore réalisé. Personnellement je trouve frustrant que l’on parle ainsi de nos souffrances, ceux qui n’en souffrent pas que vont-ils penser ? que nos acouphènes sont imaginaires ou que nous ne voulons vraiment pas nous en débarrasser ? "

" Je suis choquée par l’expression ‘acouphènes à la mode plus présentable qu’une névrose d’angoisse’. Même si mes acouphènes deviennent intolérables par le stress, les émotions bonnes ou mauvaises, les bruits ambiants que je n’entends pas, la fatigue physique ou nerveuse, même si je ne suis pas en bois, je ne crois pas pour autant développer une névrose d’angoisse ou dépression. ‘douleur moins forte que la plainte’ , comment mesurer l’une et l’autre ? ‘ dans certains pays l’acouphène est le discours de Dieu qui nous parle et l’acouphène n’est pas gênant’. Quelle chance d’avoir Dieu en direct ! On pourrait penser que le professeur cherche à nous faire croire que les acouphènes sont imaginaires, au mieux ne sont un problème que si nous le voulons bien. "

Plusieurs vont jusqu’à dire : " je regrette vivement que cet homme n’ait pas eu à souffrir d’acouphènes, je suis certaine qu’il réagirait différemment… le cardinal qui a fondé la Fraternité catholique des malades et handicapés, devenu lui-même paralysé disait à ses prêtres : ne parlez jamais de la souffrance, vous ne savez pas ce que c’est… ".

Mais d’autres soulignent " Je ne suis pas propriétaire de ’mes’ acouphènes ! " et surtout " l’écoute du Professeur Frachet est positive ".

Et si la vivacité de ces réactions venait avant tout d’un malentendu ?  " je ne suis pas sûre d’avoir bien compris cet article " avoue quelqu’un. " C’est normal que les réactions soient agressives. Nous avons une sensibilité d’écorchés vifs. Nous sommes des handicapés – du moins les sourds profonds – et, à sa façon, ce prof nous agresse ". D’autres lecteurs invitent à le relire plus sereinement et à replacer cet article dans son contexte.

" Venons-en au très sérieux article du professeur Frachet. Il y a là une recherche qui mérite notre respect, mais qu’on y adhère à l’unanimité serait étonnant, voire inquiétant. La démarche est complexe, précautionneuse, technique. On approche ce genre de texte selon notre propre structure mentale : on peut comprendre ou non ; on peut accepter ou non. Il n’a pas été rédigé pour les lecteurs de la FCS, car des expressions auraient pu être évitées, par ex ‘à la mode’ qui a fait bondir Mme Rondeaux et qui n’a sans doute pas le sens que lui donne le docteur. "

" ‘A la mode’ ah non ! seulement la possibilité d’en parler."

" N’oublions pas que l’article en question est une ‘somme’ de psychologie appliquée, et même de psychanalyse peut-être. Il nous faut relire et peser les mots pour y trouver quelque consolation, apaisement, sinon les acouphènes vont s’amplifier de plus belle ! "

Comment, alors, comprendre cet article et le rapporter à notre expérience ?

" Comme beaucoup de personnes devenues-sourdes, je souffre depuis longtemps de ces bruits obsédants, sifflements, ronronnements d’avion dans le haut de ma tête… Pourtant mon premier souci a toujours été mon audition qui évoluait d’une façon inquiétante… jusqu’à la surdité totale. Mon combat (de 40 ans) s’est surtout situé sur ce front. Mais il m’est arrivé, dans des périodes plus difficiles, d’en parler à des ORL qui se contentaient de me dire ‘Evitez le stress’ ‘Il faut vivre avec’, comprimés de Vastarel (inefficaces d’ailleurs) à l’appui. On a soigné ‘mes oreilles’, mais on a rarement pris en compte la dimension globale de ma personne. Et voilà que certaines équipes médicales pluridisciplinaires prennent en charge la personne toute entière, dans son histoire et son environnement. Elles donnent la parole au patient qui découvre ainsi qu’on ne le ‘coupe plus en morceaux’, mais qu’on l’accueille et qu’on l’écoute’ tout entier’ afin de l’aider à retrouver une certaine qualité de vie. C’est la démarche du Professeur Frachet et de ses collègues. "

" Si les mêmes causes produisent les mêmes effets… les mêmes effets peuvent avoir des causes différentes, et diverses. Sans doute une des raisons pour lesquelles on n’a pas vraiment abouti en ce qui concerne les acouphènes. Dire que la plainte dépasse la douleur, voilà de l’objectivité pour un sujet… subjectif ! La plainte correspond à la façon dont on supporte ou insupporte ce bruit d’accompagnement. J’ai pu dire ‘ ça me donne envie de me cogner la tête dans les murs’. L’angoisse provoque l’acouphène et celui-ci provoque l’angoisse "

D’autres lecteurs enfin dépassent le sujet premier des acouphènes, pour le replacer dans un cadre plus large, douleur, psychologie:

" A mon avis, la douleur sous toutes ses formes n’était autrefois pas toujours traitée. Chacun ‘supportait’ ses maux sans que la médecine puisse apporter un soulagement à la douleur (chez le dentiste par exemple !) Maintenant la douleur est prise en compte et traitée. On en parle. Il en est de même pour les acouphènes "

" Pourquoi une cause psychologique n’aurait-elle pas place dans ces malaises ? Nous ne choisissons pas ce qui nous éprouve et quelle qu’en soit la cause ce n’est ni honteux ni culpabilisant ; s’il nous arrive, involontairement, d’en rajouter un peu, c’est pour être sûr d’avoir été compris ! "

" Ce qui me frappe, c’est la difficulté qu’a encore le grand public en France pour aborder les questions psychologiques. Est-ce la persistance de la dichotonie CORPS-ESPRIT qui fait qu’on accepte mieux une pathologie organique qu’une déficience psycho, alors que tout est de l’ordre corporel ; l’homme est un tout. Un sentiment de culpabilité pointe inconsidérément. Par ex : on ne se sent pas coupable de son cancer, mais on peut se sentir coupable de sa dépression. Je puis affirmer que là (par ex au Canada) où on est familiarisé avec ces questions, tout est dédramatisé. On parle de sa névrose comme on parle de son ulcère. L’homme est fragile, c’est un névrosé potentiel. Dans toute destinée on peut vivre une névrose lors d’un grave événement. On s’en tire seul, ou avec l’entourage, ou, si nécessaire, avec l’aide d’un technicien neutre. "

" Je comprends les critiques de ceux qui n’ont pas apprécié ce texte. Mais je ne leur donne pas raison. On pourrait les renvoyer à la lecture du dossier ‘quels soutiens quand on devient sourd ?’. Il est vrai que même encore aujourd’hui le côté ‘psychologique’ fait peur – mais je ne suis pas fou, mais je ne suis pas malade..- Mis à part quelques cas très particuliers qui ont été évoqués, la problématique acouphènes, tout comme celle de la surdité acquise peut se résumer ainsi ‘ce n’est pas la cause du mal qui est la plus importante, c’est l’idée que l’on se fait de ce mal’. Cela renvoie aux notions de déni, de deuil, de l’entre-deux. Et il est vrai que ce n’est pas facile de faire le deuil. Il est parfois plus facile – mais très enfermant – de dire que c’est la faute aux autres ou à une cause définie (ou non) que de faire l’effort de ‘vivre avec’ "

Vivre avec des acouphènes ? A chacun sa recette. " A vrai dire les prothèses, puis l’implant cochléaire ont joué et jouent le rôle de ‘masqueurs (sans les enlever pourtant) " , " L’acouphène existe vraiment, même s’il est subjectif – j’ai envie de dire ‘comme la douleur’ ; le traitement de la douleur est à l’ordre du jour maintenant. Pour essayer de la mesurer, on présente des listes de mots pour la qualifier. Pourrait-on le faire pour les acouphènes ? En fait, cela se fait sans doute. Le ‘cercle vicieux’ est caractéristique – une occupation très prenante, une attention soutenue pour quelque raison que ce soit, et l’on oublie l’acouphène. Est-il encore là ? Sûr ! ! ! C’est pour cela que la relaxation est un bon remède car elle capte l’attention. Pour y arriver, il faut de la concentration, faire le vide. Cela ne s’obtient pas vite ni facilement. Une personne calme, bien dans sa peau, équilibrée (mais l’acouphène veille à démolir l’équilibre) a plus de chance d’aboutir à un résultat."

" Pour moi, au début de ma presbyacousie, quand j’ai commencé à entendre claquettes, sonnettes, cui-cui d’oiseaux, j’ai essayé, sachant que c’était normal, de les traiter par le mépris, l’indifférence ; je me suis dit : si j’habitais une rue très mouvementée comme autrefois, je finirais par m’y habituer ; alors, cela m’arrive rarement ou bien je ne les entends plus. Je ne retiens que les cui-cui d’oiseaux que j’écoute avec plaisir, n’entendant plus les vrais. "

Et voilà comment chacun de nous, à travers ses propres recettes, met déjà en œuvre l’habituation… Tel monsieur Jourdain de la prose, chacun de nous, peu ou prou, fait de la TRT sans le savoir !

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Qu’est-ce qu’un acouphène ?

Dix pour cent des adultes signalent un acouphène, 1% le considèrent comme un handicap et 0,5% ont une vie très perturbée par ce symptôme. Par extrapolation d’une étude allemande, on peut considérer que 2,4 Millions de français sont handicapés par un acouphène et 300.000 en sont perturbés. L’incidence serait de 170.000 nouveaux cas par an en France. L’acouphène peut apparaître à n’importe quel âge, mais semble survenir essentiellement dans la seconde partie de la vie (associé à la presbyacousie ou aux traumatismes sonores).

L’acouphène correspond à des ‘bourdonnements’ ou des ‘sifflements’ entendus dans une ou deux oreilles, ou bien dans la tête en l’absence de toute source sonore dans le milieu environnant.

Il s’agit d’un symptôme et non d’une pathologie ; de sources diverses, il peut être associé à différentes affections : manifestations allergiques, troubles de l’oreille externe, de l’oreille moyenne et/ou de l’oreille interne, syndrome de Ménière, neurinome de l’acoustique, hypertension, troubles endocriniens… Le démembrement et la classification de ses diverses formes n’en est encore qu’à ses rudiments, et c’est probablement pourquoi il n’existe pas de traitement médicamenteux efficace. Dans les - rares - cas où la cause de l’acouphène est clairement identifiée, le traitement de la cause conduira à la guérison ou à la diminution de l’acouphène.

L’acouphène n’est pas une hallucination auditive : le patient est conscient de l’origine interne de ces bruits. Avec les nouvelles méthodes d’investigation il a même été possible de déceler sur le cortex cérébral des activités spécifiques aux acouphènes. On sait donc qu’il ne s’agit pas d’une perturbation strictement psychique.

L’acouphène résulte de la production d’un signal nerveux anormal à un quelconque niveau des voies auditives, qui, après traitement par ces dernières est interprété comme un bruit lorsqu’il atteint le cortex auditif. Cependant l’existence de ce signal ne suffit pas pour que l’acouphène soit entendu : il ne peut atteindre la conscience que sous certaines conditions de déséquilibre du système nerveux végétatif (système contrôlant nos fonctions automatiques comme la respiration, le rythme cardiaque, la pression artérielle, la sudation…) entraînées par le stress, la fatigue, la maladie.

Une fois perçu par le sujet, l’acouphène peut avoir deux devenirs très différents : des acouphènes très similaires en fréquence et en intensité seront facilement ignorés par une majorité des patients qui n’en seront pas affectés, alors que d’autres (25%) constamment conscients de leur présence, se plaindront de difficultés de concentration, de troubles de l’endormissement, et d’une baisse notable de leur qualité de vie ; l’orientation vers l’une ou l’autre de ces directions dépend du fonctionnement du système nerveux végétatif et de la signification émotionnelle de l’acouphène chez le patient considéré.

L’appréciation fonctionnelle de tels symptômes est difficile ; outre l’interrogatoire, essentiel, elle repose sur l’acouphénométrie et sur la recherche de l’intensité de l’acouphène sur différentes fréquences : ce sont des estimations subjectives réalisées par analogie avec d’autres sons, et qui supposent la coopération du patient. On s’aperçoit ainsi que les acouphènes se situent presque toujours dans la même plage de fréquences que la perte auditive éventuelle et qu’il s’agit toujours de bruits très faibles, entre 5 et 15 Db – à titre de comparaison le bruit de la déglutition atteint déjà 30 db, et pourtant on ne l’entend pas, sauf écoute consciente. Et pourtant ceux qui en souffrent ont l’impression qu’un TGV passe à 200 à l’heure dans leur tête !

D’autres tests existent en fonction de contextes spécifiques. Néanmoins aucun test psycho-acoustique objectif n’est capable, pour l’heure, d’évaluer la sévérité des symptômes.

 

La première consultation

Cette consultation est capitale pour ne pas ‘conditionner négativement’ le patient. L’interrogatoire a une importance fondamentale, afin d’identifier d’éventuelles pathologies (oreille moyenne, pathologie vasculaire…). Il faut en effet éviter d’enfermer le patient dans une recherche obstinée de cause. La relation médecin/malade est à la base de la thérapie proposée. L’attente du patient est forte, il faut savoir ajuster son attitude à sa demande : capacité d’écoute, gestion du temps, informations. Il faut soigner un individu et non un organe. Mais, devant la réputation d’invulnérabilité des acouphènes, le sentiment de résignation est souvent fort : il faut éviter de le partager avec le patient. Il faut ménager l’avenir, expliquer les objectifs thérapeutiques dans un langage clair. L’important est de convaincre.

Les questionnaires d’évaluation

Leur but est d’apprécier le retentissement de l’acouphène dans la vie quotidienne et son caractère plus ou moins intrusif. Trois questionnaires traduits de l’anglais et validés pour un usage en France figurent dans le rapport de la société française d’ORL – on peut aussi se les procurer auprès du groupe CCA. Questionnaire de sévérité (le plus objectif des trois, car indépendant de la psychologie du patient), questionnaire de la détresse et questionnaire du handicap (aspects psychologiques, émotionnels, conséquences sociales) permettent d’apprécier le retentissement du symptôme et d’évaluer de nombreux paramètres, non seulement lors de la première consultation mais aussi dans le cadre d’un suivi précis du patient.

Les médicaments

Il n’existe pas de pilule anti-acouphène, et la prescription médicamenteuse doit s’inscrire dans le cadre d’une prise en charge globale. L’un des messages essentiels est d’utiliser des médicaments qui favorisent l’habituation, ou du moins ne l’empêchent pas. La lidocaïne et le courant électrique continu ont démontré leur efficacité dans le traitement des acouphènes, mais ils ne sont pas utilisables en pratique quotidienne. Certains médicaments ont une indication spécifique ‘traitement d’appoint des acouphènes’ ou ‘pour certains acouphènes d’origine vasculaire’. C’est le Clonazépam qui aurait le rapport bénéfices/risques le plus favorable. Mais tous ces médicaments doivent être prescrits avec la durée et le dosage le plus faible possible.

La thérapie acoustique d’habituation (TRT)

L’audition est un processus émotionnel : entendant un signal que nous ne connaissons pas, nous lui accordons une grande valeur… il en est ainsi pour les acouphènes dont la première apparition est souvent soudaine et coïncide avec une situation de stress. La version simplifiée du modèle de Jastreboff (NDLR Travaux de 1990) nous dit que l’acouphène n’est pas produit dans l’oreille mais dans le cerveau, de manière réactionnelle à un événement traumatisant.. Ce modèle distingue dans l’organe neuro-sensoriel qu’est l’oreille deux compartiments neurologiques en communication constante : le ‘cerveau auditif’ et le compartiment de l’émotion. Pour cet auteur, l’intensité de l’acouphène est directement liée à l’intensité de la circulation neuronale entre ces deux compartiments. Concrètement, il arrive un moment où les acouphènes deviennent autonomes et envahissent le domaine de perception auditive à la suite d’un phénomène de surévaluation. Le cerveau ne parvient plus, comme pour d’autres bruits de fond insignifiants – tic tac de l’horloge, ronronnement du réfrigérateur…- à déloger les acouphènes de la perception auditive. Arrivés à cette phase, les acouphènes ne quittent plus l’oreille et se centralisent, notamment dans le système limbique qui est le siège de la vie affective et dans le système nerveux autonome. Aussi les acouphènes subsisteraient-ils, d’après ce qu’on sait aujourd’hui, même si l’on sectionnait le nerf auditif, donc même si aucun signal acoustique ne pouvait être transmis par l’oreille au cerveau.

Le médecin doit donc aider le patient à faire fonctionner son cerveau différemment pour réduire cette circulation neuronale. Il doit non pas l’aider à faire disparaître le symptôme, mais l’y habituer. ‘Je l’entends, mais il ne me dérange plus. C’est la base de la Thérapie Acoustique d’Habituation ( NDLR : TAH , en anglais TRT Tinnitus Retraining Therapy), qui utilise des générateurs de bruit pour apprendre au cerveau à changer de référence. Si l’intensité relative de l’acouphène est de 10dB et que le patient est dans le silence (0db), pour le cerveau l’acouphène émerge de 10dB par rapport à l’environnement et le patient entend l’acouphène à son intensité maximale. Avec un générateur qui masque complètement l’acouphène, le cerveau ne retrouve pas d’écart entre l’environnement et l’acouphène : le patient n’entend plus l’acouphène et il n’est à ce moment-là pas possible qu’il s’y habitue. Si l’intensité du générateur est de 5dB, pour le cerveau l’acouphène émerge de 5dB : l’acouphène est toujours perçu mais le contraste est atténué, le cerveau prend une nouvelle référence de l’intensité de l’acouphène, la circulation neuronale entre les compartiments de l’audition et de l’émotion se réduit. On voit donc qu’il ne faut pas laisser le patient dans le silence, et qu’il ne faut pas non plus masquer complètement ses acouphènes, pour parvenir à un phénomène d’habituation. Si ces règles sont bien respectées, on obtient des résultats positifs après un délai de 12 à 18 mois dans 80% des cas lorsque l’acouphène est isolé. S’il est associé à une hyperacousie, à une surdité, ou même aux deux, la prise en charge est plus complexe et les résultats moins bons. Ce modèle, parfois contesté, a le mérite d’exister et de proposer des solutions thérapeutiques.

La thérapie comportementale et cognitive

Elle est fondée sur la théorie de l’apprentissage. Issue de la psychologie expérimentale, elle a été développée à partir d’analogies entre acouphène et douleur. Le patient participe activement au traitement. Elle agit sur ‘l’ici et maintenant’, s’étale sur 8 à 15 semaines à un rythme hebdomadaire. Elle cherche à révéler au patient le système de croyances erronées dans lequel il s’enferme, et à élaborer avec lui des alternatives psychiques. Comprendre et apprendre à négliger l’acouphène au moyen de protocoles codifiés en constituent donc les objectifs réalistes

Les pistes de recherche 

L’étude des synapses cochléaires a ouvert des pistes sur les hypothèses physio-pathologiques de l’acouphène. L’action cytotoxique du glutamate, les dérèglements des récepteurs ou ceux des efférences latérales provenant de l’olive supérieure en sont quelques-unes. Il est toujours très difficile de définir l’action d’un neuro-transmetteur donné car il existe un véritable cocktail synaptique de neuro-transmetteurs. En pratique, les études utilisent l’instillation de drogues dans la cochlée. Elles se fondent sur le recueil de l’activité spontanée ( c’est-à-dire en l’absence de stimulation auditive) dans les fibres auditives en réponse à ces instillations. Par exemple l’aspirine (cause rare d’acouphène) est capable de provoquer des bouffées de bursts de type épileptique. La recherche s’oriente vers le développement d’un modèle comportemental animal associant ces busrts, - correspondant probablement à un acouphène - à une modification du comportement.

La prise en charge de l’acouphène

La perception qu’ont les médecins a changé. En 1986, l’adage " Live with it’, vivre avec " était employé par 83 % des médecins ; ce chiffre a chuté à 74 % en 1996, et sans doute davantage encore depuis.

Les acouphènes coûtent cher. A côté d’une frange de patients ne coûtant pratiquement rien, 1/3 des patients ‘coûte’ entre 10.000 et 42.000 francs par an. Aux consultations médicales proprement dites s’ajoutent en outre les coûts des arrêts de travail et d’autres prescriptions éventuelles. La prise en charge médico-légale de l’acouphène est en évolution puisqu’un nouveau barème (" acouphènes et hyperacousie douloureuse ") est paru au concours médical de février 2001, découplant l’acouphène et l’hyperacousie de l’audition proprement dite. Ce processus pousse les pouvoirs publics à une réflexion… qui pourrait avoir une incidence conséquente sur les budgets de santé publique.

La création d’un observatoire de l’acouphène et de l’hyperacousie est souhaitée, afin de faire évoluer les connaissances.

 

Sources et Références Bibliographiques

Fax : 01 43 95 03 99. http://www.france-acouphenes.org